醫學常識

急性中毒流行病學

時間 :  2016-09-29

發布時間:2013-07-26

    盡管中毒事件在人們的日常生活中時有所聞,然而 急性中毒 的流行病學研究卻很少。在沒有中毒控制和咨詢中心的國家和地區,大眾和醫療行政部門對急性中毒的發生率以及造成的并發癥和對社會、經濟的影響了解甚少。實際上,人們所生活的地球上存在的200萬種化學物品中6~7萬種制品是與人們的日常生活密切相關。每年各國要開發2萬多種新的化學產品,而其中1 000多種流通于市場。從20世紀50年代的每年700萬噸化學合成品產量到80年代中期的2.5億噸,世界經濟的發展以及對化學制品和藥品的廣泛應用也同時導致了急性中毒患者及事件的急劇上升。隨著中國經濟的發展,人們接觸各種化學品與藥物的機會也越來越多。據有關部門統計,自從90年代初以來,光職業病急性中毒每年就超過1萬人以上,農藥有機磷中毒特別在農村地區每年至少10萬人次。全國城市大醫院急診患者中不小于5%為中毒患者。上海,中國最大的經濟、工業與商業中心,有1300多萬人口,其化工業和藥品制造業均非常發達。據上海有關部門統計,自1990到1996年單化學中毒事故就發生402起,死亡132人,受傷1068人;生產性農藥中毒人數28599例,農藥污染食物中毒1483例,造成死亡234起。在美國,據全美60多個地區中毒控制與咨詢中心的統計,在1993年共有175多萬個有關中毒的咨詢電話(1999年已近200萬)。在這170多萬人有中毒事件中,有24.4%的患者去急診就診或需住院治療,其中有51 316個患者則因嚴重中毒而須進入監護病房治療。在法國,覆蓋全國的17個中毒中心每年要接到17萬個有關中毒的咨詢電話,雖然總的中毒患者的死亡率低于1%。我國由于尚未建立中毒控制與咨詢中心,故沒有這方面的統計數據。但根據大城市大醫院急診科中毒患者的資料分析,估計不會低于急診人數的5%,而中毒的死亡率則要高于西方國家(如沈陽醫科大學附屬第一醫院急診科統計為2.4%)。
    急性中毒中藥物中毒在西方國家始終占據首要地位,并有呈上升的趨勢。如芬蘭國家中毒控制與咨詢中心曾統計在1978年至1984年間,每10萬居民中每年因藥物中毒而住院治療的人數從56.5人上升到63.4人。其中所涉及到的藥物中毒發生率高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發生率保持相對穩定,其中最常見的酒精(每10萬人中每年住院人次數為13.3人),其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品,一氧化碳等各種氣體。有些中毒發生率隨著一年季節的變化而變化,如一氧化碳、酒精中毒在冬季較多,而野蘑菇中毒則于秋季多見。
    我國在急性中毒的病因統計方面資料不是很多。據中國沈陽醫科大學附屬第一醫院急診科698個中毒患者的資料分析,催眠安定類藥物中毒占據比例最大,為28.1%;其次為一氧化碳,占19.3%;食物中毒占5.6%,酒精占4.9%,抗精神病藥物占3.2%。

    急性中毒的診斷大致可分為5個方面的內容
    急性中毒的診斷包括多方面的內容,其中毒物檢測與分析只是一個部分,有些中毒只要通過有經驗的急診科醫生詳細的病史調查和仔細的體格檢查就能得到確診。
    急性中毒的診斷大致可分為5個方面的內容:
  (1) 病史。詳盡調查可極大地幫助診斷,如自殺病史,吸毒病史,煤氣使用不當史。
  (2) 臨床癥狀。可觀察心動過速或過緩,神志障礙,瞳孔變化,呼吸變化,呼吸氣味特點等,如膽堿樣中毒綜合征,阿托品化中毒綜合征等。
  (3) 輔助檢查。如生化檢查、心電圖、腹部X平片、內窺鏡、假膽堿酯酶測定等;
  (4) 毒物檢測與分析。
  (5) 診斷性治療。如納絡酮對抗阿片類藥物中毒,維生素B6治療異煙肼中毒,鹽酸苯海拉明對抗吩噻嗪,去鐵胺治療鐵中毒(使尿變紅)等。
    在進行急性中毒診斷時必須時刻思考這樣一個問題,即中毒是否與所懷疑的毒物相符合。一般來說急性中毒不外乎以下三個可能,即:
  (1)中毒是肯定的,即指中毒發生時病史,其臨床癥狀與毒物(已知)相符,如患者在使用煤氣不當時而造成一氧化碳中毒;
  (2)中毒可能性較大,指中毒時的情況和臨床癥狀提示中毒,而毒物未知。如知道患者過量服用某種藥物或毒物而致昏迷,但不知道藥物或毒物為何物;
  (3)中毒是有可能的,即臨床癥狀提示可能為中毒,但不知病史和毒物。
    如何盡快和準確地做出中毒性昏迷的分析,是院前急救及各醫院急診科醫護人員所應掌握的內容之一.我們可以從發現患者地點到患者癥狀體檢等方面很快地做到推斷以至初步診斷。
    急性中毒中的輔助檢查部分對中毒的最后診斷往往也起著重要的作用。從最簡單的尿色觀察到血流動力學、消化道內鏡檢查,大部分急性中毒都可在這些輔助檢查中得到證實。如對一些滅鼠藥中毒,氯醛糖可使患者尿液呈橘紅色;簡單的X線腹部平片可發現金屬、三氯已烯等化工物品中毒;心電圖檢查在某些三環類抗抑郁藥、氯喹中毒時可因這些藥物對心肌細胞膜穩定作用而呈現寬大畸形的QRS波;腦電圖在某些巴比妥類和某些安定類藥物嚴重中毒患者中可表現為周期性等電位線;鈣離子拮抗劑、海洛因、農藥百草枯、重金屬(如汞)蒸氣等造成嚴重中毒時,可出現休克,心肌抑制,急性呼吸衰竭而須進行血流動力學檢查與監測;消化道內鏡檢查可直接診斷各種腐蝕劑口服中毒;簡單的血電解質測定,特別是血鉀也可提示一些藥物中毒,如因細胞內轉移而造成低血鉀的藥物中毒有:氨茶堿、氯喹、β-腎上腺素、胰島素;因腎小管丟失而低鉀的藥物:可卡因、激素、利尿劑;因消化道丟失鉀的有:秋水仙堿、野蘑菇;因排出障礙而造成高血鉀的藥物:抗移植排斥藥物、轉化酶抑制劑、非激素類抗炎性藥物;因細胞外轉移而造成高血鉀的:洋地黃類藥物、β-受體阻滯劑。滲透壓和陰離子間隙的測定也可幫助診斷那些造成二者顯著升高并伴有代謝性酸中毒的化學物品急性中毒:甲醛、乙二醇、丙酮等。同樣,像氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳等中毒,會造成甲基血紅蛋白血癥,使血乳酸鹽急劇增高.當然各種酶的測定也能幫助診斷某些中毒,如有機磷中毒時的假膽堿酯酶測定。
    急性中毒中的毒物檢測在理論上應該最為客觀科學的,然而由于其實驗室設備以及其他一些因素的限制,我們不可能做到每個急性中毒患者急診時都做毒物檢測,而且也不可能等毒物檢測結果出來后才進行治療。因此在臨床上急性中毒毒物檢測的實施、指征及意義都有其局限性。
    我們認為急性中毒毒物檢測的意義有5個方面的內容:
  (1)確定診斷。毒物檢測可以在治療前、治療同時和治療后進行,臨床上往往以后兩者常見。
  (2)評估病情程度和預后。有些定量的毒物檢測可幫助臨床醫生客觀科學地評價病人的中毒程度和預計其預后。
  (3)特異性拮抗劑治療。有些特殊毒物檢測可以指導對中毒進行特異性的治療,如洋地黃抗體針對洋地黃中毒。
  (4)法醫學要求。在法醫學上通常要求明確是何種毒物引起。
      (5)科學研究。
    實際工作中究竟對毒物檢測應該怎么做,還必須考慮多方面的問題。如在急診時能做到檢測哪些毒物,需用什么標本(血、尿或體液),定性還是定量,多長時間出結果,對治療價值如何,效益價格關系怎樣。另外應確定毒物檢測的范圍和界限,如美國有一臺儀器能在一滴血或尿中查出700多種藥物中毒的可能。要知道檢測方法的敏感性和特異性如何,在毒物動力學方面,要了解檢出的是毒物、活性代謝產物還是無活性代謝產物,在結果的解釋方面要知道如是藥物則是治療濃度,有毒濃度,還是致病或致命濃度。此外影響檢測結果的還有很多外界因素,如毒物中毒機制、中毒類型、中毒的方式,是急性中毒,是藥物過量反應,還是慢性中毒基礎上加上毒藥過量。例如鋰鹽、氨茶堿中毒就可表現為這3種不同的中毒方式。此外患者的年齡,患者的原身體狀況,如洋地黃中毒與原有心臟疾患,聯合用藥情況,中毒的時間長短,毒物檢測與中毒的時間間隔,如撲熱息痛大量服用4 h后才開始出現肝臟毒性,中毒代謝產物活性等因素都可以影響中毒的嚴重程度和預后。
    世界上不少學者曾對毒物檢測與臨床急性中毒符合程度和可靠性進行比較,發現其可靠程度只在26%~86%,而且得出一個重要結論即是毒物分析不改變急性中毒的治療。綜上所述,我們應根據中毒發病情況,中毒臨床癥狀,有目的有選擇地進行毒物檢測與分析。毒物檢測的目的是為滿足診斷、治療和病重程度和預后評估,以及法醫學的要求。

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