醫學常識

急性中毒診治現狀回顧與展望

時間 :  2016-09-29

發布時間:2013-07-31


宋維
    急性中毒 是急診醫學主要核心理論與核心技術之一,在急診醫學學術與臨床所處地位具有其獨特性、不可代替性;無論從急性中毒診療理論,還是急性中毒診療實踐,急診醫師始終是站在急性中毒診療的最前沿,其他臨床學科不能與其相提并論。在2012 年歲末之際,回顧2012 年及其近幾年急性中毒診療的進步與困惑并展望其未來。
    1 進步
    1.1 急性中毒救治基地建設
    “十一五”期間,國家發改委投入專項資金與衛生部聯合啟動國家及省級化學中毒救治基地建設,截止2012 年底已在全國范圍內建立起32個國家級和省級化學中毒救治基地,其中一個國家化學中毒救助基地:由中國疾病控制中心職業衛生與中毒控制所和北京朝陽醫院聯合組成;31個省級化學中毒救助基地:由12 個省級職業病防治專業機構和19個綜合醫院組成。這些 “基地”多數包括了中毒(電話)咨詢,為所在省、市的公眾與醫務人員提供中毒咨詢服務。2012 年,由衛生部應急辦公室負責牽頭,制定了省級化學中毒救治基地建設與考核標準(試用稿),并將于2013 年由衛生部頒布實施。屆時,全國31個省級化學中毒救治基地將成為全國各省化學中毒救治的骨干力量,并可能在各地衛生廳(局)領導下,經過考核驗收并完善與加速“基地”建設的步伐。
    1.2  急性中毒病情分級與中毒嚴重度評分
    職業類中毒診療標準多設定有嚴重度分級,但非職業類中毒尤其是急性中毒(除少數毒物中毒如有機磷有公認的中毒病情分級標準外),絕大多數無病情分級標準。
    近十年相關國家中毒救治機構引用美國Hans Persson 的中毒嚴重度評分(poisoning severity score,PSS),以指導評價非職業類中毒嚴重程度。國內個別中毒救治醫院也已開始使用PSS。
    1.3  中毒毒物檢測
    1.3.1 毒物檢測項目  2012年衛生部應急辦主持制定的中國省級中毒救治基地衛生應急工作考核標準細則(試用稿)提出:省級中毒救治基地必須具備的57種毒物檢測項目,包括:氰化氫、馬尿酸、苯巴比妥、苯丙胺、亞硝酸鹽、磷化氫、安定、乙酰水楊酸、砷化氫、苯、苯酚、秋水仙堿、甲醇、甲苯、毒鼠強、氨茶堿、一氧化碳、甲酸、氟乙酰胺、麥角生物堿、汞、苯胺、敵鼠鈉鹽、河豚毒素、鉛、甲醛、敵敵畏、烏頭生物堿、鉈、硫化氫、氧樂果、米酵菌酸、鋇、光氣、百草枯、肉毒素、錳、氮氧化合物、鹽酸克倫特羅、黃曲霉毒素、鋼、氯氣、氯氰菊酯、3-硝基丙酸、鉻、溴氰菊酯、鹽霉素、洋地黃毒苷、三氯乙酸、吠喃丹、硫氰酸鹽、殺蟲脒、馬桑毒素、對氨基酚、硫丹、毒芹堿、蛇毒。這一標準的制定并實施,將會明顯提高各省中毒毒物檢測的能力。
    1.3.2  便攜式毒物檢測儀器 多種快速毒性檢測儀相繼開發并投入市場,這些檢測儀包括:便攜式氣體測定儀、便攜式酒精測試儀、常見中毒快速檢測箱(可檢測部分有機磷農藥中毒、有毒性氣體中毒、亞硝酸鹽中毒、毒鼠強中毒、敵鼠鈉鹽中毒、鼠藥安妥中毒、氰化物中毒、常見食物中毒、部分有毒動植物中毒)等,但因多種原因未能廣泛在臨床中使用,隨著相關企業進入與市場化推廣,在政府的推動下將會有更多的便攜式毒物檢測儀器進入臨床。
    1.4  經消化道中毒毒物主要清除方法
    1.4.1 洗胃
    洗胃仍是國內目前應用最廣泛的清除口服急性中毒的方法。但國外發達國家口服中毒尤其是毒性輕、病情輕的中毒,洗胃已不再是常規方法。
    美國臨床中毒學會(American Academy of Clinical Toxicology)、歐洲中毒中心與臨床中毒學家協會(European Association of Poisons centre and Clinical Toxicologists)2004 年頒布的洗胃指南提出的適應證包括: ①經消化道口服中毒且屬中、重度中毒;②無洗胃禁忌癥;③意識清楚,若意識不清者需先行氣管插管。輕度中毒或弱毒性物質中毒洗胃不作為首選。
    近十年來,國外中毒救治機構對于毒物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者,尤其是鎮靜安眠藥類輕度中毒患者不主張洗胃,其原因是依據循證醫學提示該類患者多數未從洗胃中獲益,相反增加其并發癥發生風險。國內少數醫療機構也開始控制洗胃適應證,盡量減少過度洗胃導致的并發癥。
    1.4.2 全腸灌洗 (whole bowel irrigation WBI)
    全腸灌洗是一種相對較新的胃腸道毒物清除方法。方法是經口或胃管/十二指腸管快速注入大量的聚乙二醇溶液(成人2 L/h,學前兒童500 mL/h),從而產生液性大便;可多次注入直至大便流出物變清為止。
    美國臨床中毒學會、歐洲中毒中心與臨床中毒學家協會2004年頒布的全腸灌洗指南[15]提出的適應證如下:①全腸灌洗不作為常規方法應用;②可用于那些不被活性炭吸附的毒物(鋰、鐵等),以及腸內滯留時間長的藥物,如一些藥物緩釋片;③用于吞服大量毒品的腸道毒品攜帶者。聚乙二醇不被吸收也不會造成患者水和電解質的紊亂,故應用較為安全、有效,已獲得臨床中毒學界廣泛共識。目前,國內部分中毒救治機構已常規對口服中毒的中重度患者進行全腸灌洗。
    1.5 常見特殊解毒藥物
    2012衛生部應急辦公室牽頭組織編寫的《急性中毒處置培訓教材》(草案)提出的常用解毒藥包括:阿托品、鹽酸戊乙奎醚(長托寧)、 膽堿酯酶復能劑、納洛酮、硫代硫酸鈉(次亞硫酸鈉)、亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉 氯解磷定、亞甲藍(美蘭)、亞硝酸鈉、乙酰胺(解氟靈)、氟馬西尼、二巰基丙醇、二巰基丁二酸鈉、二巰基丙磺酸鈉、依地酸鈣鈉、青霉胺(二甲基半胱氨酸)、去鐵敏、抗蛇毒血清及蛇藥(包括抗眼鏡蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗銀環蛇毒血清、抗五步蛇毒血清及各種蛇藥)等。其中氯解磷定、 亞甲藍、亞硝酸鈉、阿托品、硫代硫酸鈉為省級中毒救治基地必備解毒藥物。 這些基本解毒藥品的確定,將可能成為國家財政補貼建立各省級解毒藥貯備庫的依據。
    1.6 中毒重癥與并發癥治療若干問題
    1.6.1 中毒致心臟、呼吸驟停救治的理論與實踐更新 急性中毒患者一旦出現心臟、呼吸驟停即刻開始心肺腦復蘇,按照2005及2010年國際復蘇與心血管急救指南要求,應同時給予超長時間心肺復蘇與即刻解毒藥以及延續生命支持(PLS)。
    1.6.2 全身炎癥反應綜合征(SIRS)和 多器官功能障礙綜合征 (MODS)防治 中毒直接或間接原因均可導致SIRS 和MODS,如毒物導致某一器官的功能障礙或心臟驟停或繼發嚴重感染,可發展成為SIRS和MODS,SIRS也可以加速MODS。因此,重新認識急性中毒,尤其是中重度中毒與SIRS的相關關系這一理論基礎,將有助于早期、目標、集束化治療SIRS和MODS,包括抗全身炎癥反應藥物烏司他丁、血必凈、特異性解毒劑和血液凈化治療等集束化治療措施,對于提高重度中毒患者的存活出院率有重要意義。
    1.6.3  血液凈化 治療 血液凈化為目前常見的血液內毒物清除主要措施之一,衛生部《急性中毒處置培訓教材》提出的適應證包括:①毒物或其代謝產物能被血液透析、 血液灌流 、血液濾過、血漿置換排出體外;②中毒劑量大、毒物毒性強;③攝入未知成分和數量的藥物或毒物;④中毒后合并重要器官或多個器官功能不全或衰竭;⑤重度中毒應爭取在6-8小時內,最好1小時內進行效果較好。血液凈化常用方法包括:血液透析、血液灌流、血液濾過、血漿置換及CRRT。目前已廣泛開展的急性中毒尤其是中重度中毒血液凈化治療,已得到業界經驗證實,有助于提高中毒搶救成功率與降低中毒死亡率。
    2 困惑
    2.1 急性中毒流行病學資料缺乏 我國目前急性中毒流行病學調查整體來說還是空白。中毒流行病學數據是制定急性中毒診療指南(共識)及其臨床工作的主要依據之一,除急性群體中毒事件外。但我國對急性中毒沒有法定登記制度或注冊登記報告制度,導致日常急性中毒流行病學數據缺乏。需要由衛生行政部門或學會、協會牽頭建立急性中毒報告或登記注冊制度,形成常規急性中毒監測網或監測哨點。
    2.2   中毒信息庫缺乏  急性中毒需要中毒信息庫給臨床工作者提供信息支撐,但目前全國中毒咨詢機構以及救治機構使用中毒信息庫數量非常少且信息更新速度尚不能滿足需求,在“十二五”期間國內相關科研機構可能將中毒信息庫研制成為科研產品,或由相關企業牽頭研制成為中毒信息產品并進入臨床服務。
    2.3 急性中毒診療或指南缺乏 急診醫師每天面臨急性中毒的診治工作,但多數情況下均是經驗治療,各地各級醫院診療方案差異較大,慢性中毒,常常為職業類中毒,已有比較完善的職業中毒診療標準,在急診醫學界的急診醫師也時常借用這些標準指導其臨床工作。但急性中毒,尤其是常見急性中毒如百草枯、毒鼠強、鎮靜安眠藥等,診療標準或共識或指南仍是空白。急需國家衛生部或中華醫學會急診醫學分會或中國醫師協會急診醫師分會等專業協(學)會牽頭組織相關專家編寫制定,指導全國中毒救治的臨床工作。
    3 展望
    3.1 中毒咨詢網絡 目前,僅在國家層面以及部分省級中毒救治機構建立中毒(電話)咨詢;“十二五”期間將在全國各省級中毒救治機構或相關機構設立或完善中毒咨詢電話,免費為公民及醫療衛生人員提供中毒防治咨詢服務。
    3.2 中毒診斷與治療指南或共識 “十二五”期間,職業類中毒診斷標準將可能更加完善。非職業類常見的急性中毒診療標準、指南或共識將由國家衛生行政部門或中華醫學會急診醫學分會或中國醫師協會急診醫師分會等牽頭在“十二五”期間啟動組織制定。
    3.3 毒物檢測機構與床邊檢測設備 隨著國家中毒救治網絡建立與完善,將可能在“十二五”期間,至少在省級中毒救治基地建立起符合相關標準的基本毒物檢測項目,并隨著相關企業進入本行業,將可能開發更多的、急需的快速床邊毒物檢測儀器或設備。
    3.4 消化道毒物清除方法 目前廣泛應用的“洗胃”將有可能重新審核與修訂其適應證,以減少輕度、毒性弱的中毒患者洗胃的相關并發癥。推廣安全的全腸灌洗方法,如聚乙二醇全腸灌洗方法的應用。
    3.5 血液凈化 在制定中毒救治診斷與治療指南或共識中,將制定血液凈化在中毒治療中的適應證與禁忌證。建立不同毒物中毒及其相應的血液凈化方法,盡量用循證醫學方法取代目前的經驗醫學方法決定血液凈化方式及其啟動時間及持續時間等相關指標。
    3.6 解毒劑 目前盡管大多數中毒均缺乏解毒劑,而且僅有的解毒劑又缺乏機制保障其生產與貯備,隨著國家及省級中毒救治網絡形成,在“十二五”期間,將有可能使用國家財政資金、省級財政資金建立各級醫療機構或政府相關機構中毒解毒藥品貯備庫。
    3.7 重視中毒并發癥防治 相當數量的中毒死亡患者,并非中毒本身致死,而是由中毒并發癥死亡,尤其是重度中毒患者。因此,應高度重視并發癥的預防與處理,重視SIRS和MODS處理。在毒物清除與解毒藥應用的同時,尋找導致中毒并發癥死亡關鍵因素,強化中毒并發癥防治,強化重度中毒患者的監護與治療,以降低中毒患者死亡率。


(本文摘自《中國急救醫學》2013 年2 月第33 卷第2 期)



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